山梨県民主医療機関連合会

インターンシップ看護体験申込みフォーム

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体験希望施設※	※希望する施設を少なくとも１つ以上選択してください
お名前※	（全角）
フリガナ※	（全角）
学校※	学校名（全角）学年（半角）
性別※	男　女
年齢※	歳（半角）
連絡先e-mail※	（半角）
連絡先電話番号※	（半角）（※必ず連絡のつく電話番号）
現住所	郵便番号※　-（半角）都道府県名※ 市区郡町村※（例）甲府市丁目・番地※ アパート・マンション名 ※インターンシップに必要な資料を上記に郵送します。　　別住所に郵送物を希望される場合は、下記に記載してください。
	施設名※	科及び施設場所（※複数選択可）
	甲府共立病院	内科外科整形外科小児科産婦人科透析救急外来内視鏡健診センター手術室
	巨摩共立病院	内科療養型
	石和共立病院	内科リハビリ
	診療所	甲府竜王武川さるはし御坂
	訪問看護すずかけ
体験希望日※	希望日をご記入ください。（複数でも可）（例：○月○日、または、△月△日を希望）
病院実習の経験※	病院実習は経験しましたか？あり　なし
インターンシップ希望動機※	今回の体験に参加しようと思った動機、体験で何を学びたいのかあなたの言葉で書いてください。自己アピールもどうぞ。
その他	その他あれば記入してください。
アンケート	当協会のインターンシップをどこで知りましたか？ HP　学校　友人の紹介　チラシその他

※申し込みに書かれた個人情報は「インターンシップ看護体験」に関わるご案内や
連絡、その他のお知らせなどに利用させて頂きます。

※後日、決定内容をご連絡いたします。