山梨県民主医療機関連合会
医師・医学生専用お申し込み・お問い合わせ

下記項目を入力後、下の送信ボタンを押してください。
※は必須項目です。

※送信分類
※お名前 (全角)
※フリガナ (全角)
最終学歴もしくは
現在通っている学校名
医師  医学生
学校名(全角)  学年年生(半角)
(既卒の方のみ)卒業年(半角)(例:1999)
※性別 男  
※年齢 歳(半角)
※現住所 ※郵便番号  -(半角)
※都道府県名 
※区市町村  (全角)
※町名    (全角)
※丁目・番地 
アパート・マンション名
帰省先    
帰省先住所  
※e-mail(PC) (半角)
e-mail(携帯) (半角)
※電話番号 (半角)(※必ず連絡のつく電話番号)
携帯電話 (半角)
メッセージ・ご質問等
お気軽にお書き下さい

エントリー情報は当連合会が採用活動、実習・研修など医学生支援を行なうことを目的として利用するもので、個人情報をその目的以外に利用することはございません。